一、建立居民健康档案

１.建立健康档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》居民健康档案服务规范，由乡镇卫生院、村卫生室为辖区常住居民建立电子健康档案，内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。已建档案基本信息真实、完整，并做好档案的保密工作。

基层卫生股、乡（镇）卫生院、妇幼保健院、村卫生室

２.健康档案维护管理

开展电子健康档案信息核查，及时补充、更新已建档居民的诊疗和健康管理信息，保持档案信息的连续性。医务人员在为人群提供诊疗及基本公共卫生服务时，应先查阅健康档案，并将服务过程及结果按要求及时更新健康档案。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期；对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。纸质健康档案由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。

3.统计分析

掌握辖区人口的相关数据及各类人口数的年度变动情况。掌握本年度建档居民人数动态变化，建档居民发生迁出或死亡，按规定做好迁出登记或死亡登记。半年及年终进行居民健康档案管理工作汇总统计分析，统计数据完整、准确、真实、合理。

二、健康教育

１.提供健康教育资料

乡镇卫生院、村卫生室每年提供健康教育处方以及不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。各机构正常应诊时间内，在候诊区、观察室、健教室播放健康教育音像资料不少于６种。

疾病预防控制股、疾控中心、妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室

２.设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院不少于２个，村卫生室不少于１个，每个面积≥２平方米，每２个月至少更新１次健康教育宣传栏内容。

３.开展公众健康咨询服务

利用健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传材料。乡镇卫生院每年至少开展９次。

４.举办健康知识讲座

乡镇卫生院每月至少举办１次，村卫生室每２个月至少举办１次。围绕重点人群、重点疾病与辖区内学校、村委会等联合开展健康讲座。

５.开展个体化健康教育

在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和技能教育，并做好记录。开展高血压、糖尿病等患者自我管理知识和技能培训。

三、预防接种

１.预防接种管理

及时为辖区所有居住满3个月的０～６岁儿童建立预防接种证等儿童预防接种档案。通过预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。预防接种单位每半年对辖区内儿童的预防接种档案进行１次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。有核查登记表或有关记录。

疾病预防控制股、县疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室

２.预防接种

开展门诊接种，落实接种前告知和接种后留观制度。接种工作人员在预防接种前认真查验儿童预防接种证（卡、簿）或电子档案，核对接种者信息。询问受种者健康状况及是否有接种禁忌，告知疫苗接种相关事项，并做好告知和询问记录。接种工作人员在接种操作时再次查验并核对受种者姓名、预防接种证、接种疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》进行操作，在接种操作时再次进行“三查七对”，无误后予以预防接种，接种信息及时录入系统。接种后应告知儿童监护人，受种者在接种后在留观室观察30分钟。同时，根据传染病防控需要和群众需求，规范提供第二类疫苗接种服务。各种疫苗实现安全接种无差错事故。

３.疑似预防接种异常反应处理

制订疑似预防接种异常反应应急处置预案。发现、报告疑似异常反应，并协助专业机构（按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》）完成现场调查和处理。

四、儿童健康管理

１.新生儿家庭访视

及时建立母子保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。出院后１周内，医务人员到新生儿家中访视，了解出生时和预防接种等情况，询问和观察喂养等情况，测量体温，体格检查，有针对性地给予指导。与新生儿家长签约儿童0-6岁健康管理服务。

妇幼健康股、妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室

２.新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，进行体格检查、发育评估等健康服务。

３.婴幼儿健康管理

在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估、视力筛查、听力筛查、健康指导等服务。按规定转诊、管理体弱儿、高危婴幼儿。发现可疑残疾儿童及时上报。

４.学龄前儿童健康管理

为４～６岁儿童每年提供一次健康管理服务，内容包括体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检查和视力筛查，及健康指导等。对发现的健康问题按规范给予指导、治疗或及时转诊。

五、孕产妇健康管理

１.孕早期健康管理

为辖区内常住的孕13周前孕妇建立《母子健康手册》，对孕妇进行健康状况评估、孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，按孕产期保健风险评估要求及时转诊并随访高风险孕妇。

妇幼健康股、妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室

２.孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各随访１次，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导，高风险孕妇增加随访次数。告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断，按孕产期保健风险评估要求及时转诊并随访高风险孕妇。

３.孕晚期健康管理

孕28～36周、37～40周各随访１次，对孕妇健康状况和胎儿生长发育情况进行评估和指导。高风险孕妇增加随访次数。随访中若发现高危情况，建议及时转诊。

４.产后访视

于出院后1周内产妇提供家庭访视，进行1次心理测量评估。

５.产后42天健康检查

乡镇卫生院为正常产妇做产后42天健康检查和风险评估，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；异常产妇及时转诊。开展计划生育技术指导和咨询，提供避孕节育措施知情选择。

六、老年人健康管理

１.生活方式和健康评估

掌握辖区内65岁及以上老年人口数量并登记名册；通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

人口监测与家庭发展股、乡镇卫生院、村卫生室

２.体格检查

包括常规体格检查内容，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。

３.辅助检查

包括血、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部Ｂ超（肝胆脾胰）检查。

４.健康指导和统计分析

告知健康体检结果；结合健康体检结果对老年人进行相应的健康指导。每月上报体检进度，汇总65岁及以上老年人健康管理资料，及时录入电子健康档案，确保档案的完整性，总结老年人健康管理报告。

七、慢性病患者健康管理

１.高血压患者检查发现

主动开展高血压病人的筛查工作，为35岁以上门诊就诊常住居民测血压。对门诊和住院发现的高血压高危人群和新发高血压病人进行登记报告。对发现的高血压高危人群进行生活方式指导，对初步诊断或疑似患者予以规范诊断，对诊断明确的患者纳入规范管理。

疾病预防控制股、疾控中心，乡镇卫生院、村卫生室

２.高血压患者随访评估分类干预

为原发性高血压患者建立健康档案，每年提供至少４次面对面的随访（血压不稳定的患者增加随访次数）。随访含：测量血压并评估是否存在危急情况，测量体重、心率，计算身体质量指数（BMI），询问患者症状、疾病和生活方式，了解患者服药情况，开展针对性健康教育。

３.高血压患者健康体检

对原发性高血压患者，每年进行１次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

４.２型糖尿病患者检查发现

对门诊和住院发现的２型糖尿病病人进行登记报告。对疑似患者予以规范诊断，对诊断明确患者纳入规范管理。对发现的２型糖尿病高危人群进行有针对性的健康指导，每年至少测量１次空腹血糖。

５.２型糖尿病患者随访评估和分类干预

为２型糖尿病患者建立健康档案，每年提供４次免费测空腹血糖检测，至少４次面对面的随访（血糖不稳定的患者增加随访次数）。随访含：测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急情况，测量体重，计算身体质量指数（BMI），检查足背动脉搏动，询问患者症状、疾病情况和生活方式，了解患者服药和血糖控制情况，开展针对性健康指导。

６.２型糖尿病患者健康体检

对２型糖尿病患者年进行１次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体检，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

八、严重精神障碍患者管理

１.患者信息管理

将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医院疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。将确诊患者的基础信息及知情同意患者的随访信息、应急处置信息、失访死亡信息录入信息系统。

疾病预防控制股、疾控中心（后方乡卫生院）、乡镇卫生院、村卫生室

２.随访评估和分类干预

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次应对患者进行危险性评估；检查其精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估躯体疾病、社会功能、用药及各项实验室检查结果等。危险性评估分6级。0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等，不分场合。病情不稳定者:危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后即转诊，必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未住院或转诊患者，联系后方乡卫生院精神科医师作相应处置，并在居委会、民警共同协助下，2周内随访。病情基本稳定者:危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，先应判断是病情波动或药效不佳，还是伴药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整用药剂量和找原因对症治疗措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神科医师进行指导，1个月随访。病情稳定者:若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行制定的治疗方案，3个月时随访。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

３.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行１次健康检查，可与随访相结合。包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

九、结核病患者健康管理

1.筛查及推介转诊

村卫生室负责肺结核可疑症状者的筛查和推荐，推荐转诊率≥常住人口３‰，乡镇卫生院、村卫生室发现肺结核或疑似肺结核患者应100%上报。协助疾控中心追踪病人，追踪率100％、到位率≥95％。

疾病预防控制股、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室

2.第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室接县疾控中心结核患者管理通知单，于72小时内入户访视。（1）确定督导人员、服药地点和时间。告知按化疗方案填写“肺结核治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”、取药时间、地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）评估住所环境，进行结核病防治知识宣传教育、做好家庭防护。（3）告知患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均失访的，及时报县疾控中心。

3.督导服药和随访管理

1.服药日由督导人员直接面视督导服药。2. 随访评估做好记录。（1）有危急情况的紧急转诊，2周内随访转诊结果。（2）了解患者（症状、服药规律，不良反应）及其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预：（1）按时服药无不良反应的督导继续服药，并预约下次随访时间。（2）未遵医嘱服药的要查明原因，不良反应引起的立即转诊；其他原因所致的对患者强化健康教育。漏服药1周及以上的及时报县疾控中心。（3）出现不良反应、并发症或合并症的立即转诊，并2周内随访。（4）督促按时到县疾控中心复诊。

4.结案评估

患者停止抗结核治疗后，要记录停药时间及原因，对全程服药管理评估；收集和上报 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”，并转县疾控中心转归评估，2周内随访转诊及确诊结果。

十、中医药健康管理

1.老年人中医药健康管理服务

对辖区内65岁及以上常住居民，每年提供１次中医药健康管理服务，含中医体质辨识和中医药保健指导。开展体质辨识工作的人员应当接受过相应培训。

中医股、中医院，乡镇卫生院、村卫生室

2.儿童中医药健康管理服务

对辖区内居住的０～36个月儿童，在儿童６、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；按照技术规范，在相应月龄传授摩腹、捏脊、按揉迎香穴、足三里、四神聪穴等方法。开展儿童中医药健康管理服务的人员应当接受过相应培训。

十一、

传染病和突发公共卫生事件报告和处理

１.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

制定病人医疗救治与管理工作制度、预案、技术方案和工作流程。配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训，有培训记录及小结。协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。

疾病预防控制股、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室

２.传染病

突发卫生事件发现登记

规范填写门诊日志、入／出院登记本、Ｘ线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《传染病报告卡》，发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求规范填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

３.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

首诊医生发现传染病病人及疑似病人、发现或怀疑为突发公共卫生事件时，在规定时间内进行报告。具备网络直报条件的，在规定时间进行网络直报。无网报条件的按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向县疾控中心报送《传染病报告卡》。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染禽流感等传染病，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应于２小时内报告。发现其他传染病应于24小时内报告。报告及时率达到100％。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，及时订正报告。对漏报的及时进行补报。《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留３年。

４.传染病和突发公共卫生事件的处理

制定病人医疗救治与管理工作制度、预案、技术方案和工作流程。对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，必要时及时转诊。书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。协助追踪、查找密切接触者和健康危害暴露人员，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息，配合专业机构开展流行病学调查，并做好病例追踪、随访。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水等疫点疫区处理。协助对被污染场所卫生处理、杀虫、灭鼠等工作。参照有关规定和要求，协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等，并对服务对象提供必要指导。根据辖区内传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规培训和宣教。协同上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者宣传指导服务、非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

十二、卫生计生监督协管

１.食源性疾病相关信息报告

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。

综合监督和政策法规股、卫生监督所，乡镇卫生院、村卫生室

2.饮用水卫生安全巡查

协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查。协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告。协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

3.学校卫生服务

协助卫生计生监督执法机构对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告。指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医、保健教师开展业务培训。

4.非法行医和采供血信息报告

协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。

5.计划生育相关信息报告

协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

十三、家庭医生签约服务

１.家庭医生签约服务

卫生院与村卫生室组建家庭医生签约服务团队，积极开展签约服务工作。通过门诊就诊、随访、健康咨询、健康讲座等多种方式宣传签约服务，做到应签尽签，针对不同人群、不同服务需求提供履约服务。

基层卫生股、乡镇卫生院、村卫生室

2.家庭医生履约服务

切实做好家庭医生签约服务工作，通过门诊就诊、随访、健康咨询等多种方式，做到应签尽签。针对不同人群、不同服务需求提供履约服务。

十四、疫情防控工作

1.完成发热哨点诊室建设，开设预检分诊点

积极参与疫情防控，协助专业机构开展疫情流调、密切接触者居家隔离观察、疫点处置、发热病人的转运等工作。按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。

疾病预防控制股、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室

2.疫情防控工作

协助乡镇卫生院做好疫情防控工作，发现疑似患者及时通知乡镇卫生院，协助做好密切接触者的居家隔离观察和疫点处置等工作。按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。